document.write('<!-- BEGIN TrafficWave.net AutoResponder Capture Form - BUILD 02172100 [CUSTOM FORMID: 26541] Table --><div id="TRWVLCPDiv" style="text-align: left; max-width: 250px;"><script language="javascript" type="text/javascript" src="https://im01.trwv.net/js/lcpValidate.js?02172100"></script><script type="text/javascript">var myValidate= new Validate();myValidate.addRules({id:"da_email",option:"email",error:"Você não inseriu um endereço de e-mail. Por favor, volte para a página que você enviou de e tente novamente."});myValidate.addRules({id:"da_email",option:"required",error:"Você não inseriu um endereço de e-mail. Por favor, volte para a página que você enviou de e tente novamente."});</script><form id="TRWVLCPForm" name="TRWVLCPForm" method="POST" action="https://www.trafficwave.net/cgi-bin/autoresp/inforeq.cgi" onsubmit="return myValidate.Apply()"><input type=hidden name="trwvid" value="carlosvieira"><input type=hidden name="series" value="dietaalcalina"><input type=hidden name="subscrLandingURL" value="https://alimentosalcalinos.dietaalcalina.biz/confirmar-email"><input type=hidden name="confirmLandingURL" value="https://alimentosalcalinos.dietaalcalina.biz/baixar-tabela-de-ph-dos-alimentos-pdf-gratis/"><input type=hidden name="langPref" value="pt"><table class="LCPdataForm" style="width: 100%;"><tr><td width= >Nome</td><td ><input id="da_name" name="da_name" type=text  style="width: 100%;"></td></tr><tr><td width= >Email</td><td ><input id="da_email" name="da_email" type=text  style="width: 100%;"></td></tr></table><input class="btn btn-primary" type="submit" id="TRWVSubM"  value="Quero Receber"/></form><div align="center" style="font-size: 11px; margin-top: 3px; padding:2px;"><a href="https://www.trafficwave.net/members/carlosvieira" target="_blank" title="E-mail Marketing">E-mail Marketing</a> por TrafficWave.net</div></div><script type=\'text/javascript\'>myValidate.addRules({id:"da_name",option:"required",error:"A Nome válido é necessário."});</script><!-- END TrafficWave.net AR Capture Form - BUILD 02172100 [CUSTOM FORMID: 26541] Table -->');